El principal objetivo a medio y largo plazo en el tratamiento de las lesiones cerebrales es la recuperación física, cognitiva y social que conduzca a una reinserción social plena.
Debido a la complejidad de las alteraciones producidas por daño cerebral, la rehabilitación de estas personas ha de ser necesariamente multidimensional y realizada por equipos interdisciplinares. Su labor consiste en la evaluación, el diagnóstico y la intervención en todas aquellas alteraciones que se dan como consecuencia de la lesión y que constituyen y suponen distintas discapacidades que dificultan la posterior normalización e integración. La finalidad es tratar cada uno de los problemas de forma unitaria y con un objetivo común.
El equipo terapéutico mirará también por la implicación de los familiares en los planes de cuidados y rehabilitación, y a su vez incluirá dentro de los objetivos terapéuticos del equipo interdisciplinar intervenciones dirigidas a la salud física y mental de la familia.
Por otra parte, juegan un papel muy importante la actuación de profesionales no sanitarios para la reinserción social de estos pacientes y sus familias para el asesoramiento sobre aspectos legales y económicos de gran repercusión en la calidad de vida.
Numerosas disciplinas han de participar, en un momento u otro del proceso rehabilitador de estas personas: médico rehabilitador, neurólogo, neurocirujano, neuropsiquiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, neuropsicólogo, logopeda, trabajador social,… entre otros.
Neuropsicología
Una vez que el afectado se ha estabilizado clínicamente y es posible, se realizará una evaluación neuropsicológica con el fin de diagnosticar las posibles funciones cognitivas alteradas y las conservadas, así como las alteraciones de la conducta y emocionales, derivadas del daño cerebral.
Nuestro objetivo será diseñar una correcta intervención neuropsicológica y funcional en la que intervendrán los profesionales necesarios del equipo multidisciplinar (neuropsicólogo, terapeuta ocupacional, logopeda…), con el fin de reaprender habilidades, ser lo más independientes posible, ir hacia la óptima calidad de vida que pueda alcanzarse.
Las alteraciones neuropsicológicas aparecen en más del 50% de los afectados por daño cerebral sobrevenido, de un modo directo afectan a las relaciones afectivas, sociales, laborales, así como, la autonomía en las actividades de la vida diaria. Existe una gran heterogeneidad en cuanto a las secuelas derivadas del Daño Cerebral Sobrevenido (DCS), y hay otra serie de factores a tener en cuenta, como son, las características de personalidad del afectado, el sexo, la edad, el nivel de estudios previo, la existencia o no de coma y la duración del mismo, todo ello va a ser determinante a la hora de realizar dicho tratamiento y para predecir la duración y el grado de recuperación del mismo.
La rehabilitación puede comenzar en la fase aguda, a pie de cama en el hospital, en función del nivel de consciencia y de recuperación física del afectado. Dicha rehabilitación deberá continuar al alta hospitalaria; lo ideal es que comience lo más precozmente posible, con el fin de aprovechar al máximo la llamada “recuperación espontánea”. Está demostrado que dicha rehabilitación es efectiva, es decir que aquellos que se benefician de la misma alcanzan un mayor nivel de autonomía y de competencia que si no la recibieran.
Por todo ello, el tratamiento rehabilitador se diseñará de modo individualizado, en función de lo anteriormente indicado; fijando los objetivos, el orden de prioridades y las estrategias que se van a seguir para ello. Existen aspectos, como la falta de conciencia de las limitaciones que deberán situarse en un principio, ya que dicha falta de conciencia es fundamental para la implicación del afectado de DCS en su propia rehabilitación.
A grandes rasgos, la rehabilitación neuropsicológica, puede ser de tres tipos: de restauración, compensación, de sustitución.
- Restauración: Estimulación y mejora de las funciones cognitivas, actuando directamente sobre ellas.
- Compensación: Se asume que la función alterada no puede ser restaurada, se intenta el uso de funciones o habilidades preservadas, de forma alternativa.
- Sustitución: Enseñar estrategias que ayuden a minimizar los problemas que ocasionan la disminución de las funciones cognitivas.
Se aplicarán en función de las características del afectado anteriormente expuestas.
Para finalizar, creemos necesario recalcar tres puntos:
- La necesidad de trabajar el Daño Cerebral Sobrevenido en el marco de un equipo multidisciplinar, es decir, que los profesionales que lo integren (médico rehabilitador, neurólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, logopeda, neuropsicólogo, terapeuta ocupacional, trabajador social), lo hagan de un modo coordinado.
- Lo imprescindible de la implicación de la familia en el tratamiento y el cuidado que ellos también requieren.
- La importancia de la integración durante, pero sobre todo al finalizar el tratamiento, de los aspectos tanto sociales como laborales.
Logopedia
El tratamiento logopédico difiere en cada patología. Los tratamientos de rehabilitación son fundamentalmente individualizados y se inician tras la evaluación de las alteraciones y un diagnóstico. La programación de dichos tratamientos se realiza a partir del análisis de procesos lingüísticos afectados y de las capacidades preservadas, y queda abierta para cualquier modificación o replanteamiento en los objetivos que haya que hacer en el periodo rehabilitador.
La rehabilitación en este ámbito está integrada en el resto de la rehabilitación de otros déficits y los objetivos están en consonancia con el resto de las especialidades que intervienen en cuanto a fomentar la mayor funcionalidad posible.
El objetivo de la intervención es que el sujeto pueda desenvolverse lo mejor posible en situaciones reales de comunicación. En la metodología de rehabilitación del lenguaje se tiende a utilizar con preferencia materiales y actividades funcionales y de uso en la vida cotidiana y se dan pautas para mejorar la interacción del paciente en situaciones comunicativas.
Como parte del tratamiento se incluye el asesoramiento a la familia (explicar y obtener colaboración) que va a colaborar en la generalización de los aspectos que se vayan recuperando y en la adaptación a la nueva situación.
Describiremos a continuación las alteraciones más destacadas que se derivan de un daño cerebral sobrevenido:
En patologías motoras como las disartrias la intervención se dirige fundamentalmente a la postura, tono y fuerza muscular, respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. Estos aspectos son los mismos en los que se va a basar la evaluación y el diseño de la intervención priorizará según los que estén más afectados. La importancia de los síntomas en el tratamiento de las disartrias depende de su influencia en la inteligibilidad del habla.
En el caso de las afasias, la evaluación permite definir diversos cuadros clínicos, caracterizados por los trastornos más evidentes y por los mecanismos lingüísticos conservados.
Los cuadros afásicos especiales como la afasia en el niño, en el zurdo y la afasia cruzada suelen presentar recuperaciones más rápidas.
Conviene realizar una exploración exhaustiva del cuadro afásico presentado por el paciente, para poder orientar la rehabilitación, elegir la estrategia terapéutica y comprobar la evolución de la sintomatología. Aunque cada caso presenta una problemática específica, que ha de ser tenida en cuenta por el logopeda, los distintos tipos de afasia orientan al tratamiento en función de las capacidades alteradas y de las esencialmente indemnes.
En el tratamiento de las afasias son tan importantes los aspectos psicológicos como los sociales e individuales. La primera tarea que ha de realizar el terapeuta es apoyar al afásico en su pérdida de capacidades lingüísticas y comunicativas.
Después, progresivamente, mostrarle cómo recuperar el acceso al discurso lingüístico apoyándose en las técnicas y estrategias que puedan ser más adecuadas teniendo en cuenta toda la sintomatología del paciente. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos emocionales, motivacionales, de modo que el paciente asuma su papel en la rehabilitación y empiece a esforzarse por recuperar en alguna medida la competencia lingüística.
Psicoterapia
En el daño cerebral la atención psicológica se debe de dirigir tanto al afectado como hacia los familiares, porque todos sufren cambios dramáticos en sus vidas.
En los afectados supone una perdida de su vida anterior y un reaprendizaje y adaptación a una situación nueva, impuesta, y siempre desventajosa. En los familiares conlleva una reorganización del sistema familiar, de expectativas de futuro, etc.
Además, es importante que este apoyo psicológico se brinde desde los primeros momentos en que ocurre el daño cerebral y a lo largo de las diferentes situaciones que se van viviendo:
El primer impacto es el ingreso en el hospital, este acontecimiento conlleva un fuerte estrés porque es un hecho imprevisible e inesperado, suelen ser los familiares los que sufren de forma más violenta esta primera circunstancia. En ocasiones supone enfrentar la situación de ver al familiar en coma. En la etapa hospitalaria, las estructuras familiares se ven fuertemente alteradas por el ingreso prolongado del afectado, todas las energías y recursos se dirigen al cuidado del familiar. Durante todo este periodo los diferentes sentimientos negativos se mezclan, ansiedad, miedo, desesperanza, etc. Por todo ello se hace necesaria una atención psicológica que en la actualidad no se brinda en la mayoría de los hospitales públicos.
Pero las dificultades no terminan aquí y la vuelta a casa supone un cambio deseado y temido al mismo tiempo, es el momento en el que el afectado y su entorno empiezan a afrontar las consecuencias que se derivan de la lesión cerebral sufrida, fuera del marco protector del hospital. Las dificultades se van presentando de forma constante y en las diferentes esferas familiar, social, laboral, etc.
Existen diferentes modelos que intentan recoger las diferentes etapas emocionales por las que atraviesa una familia a lo largo de la evolución de un afectado de daño cerebral:
- Estado de shock: caracterizado por el impacto emocional, el desconocimiento, la angustia ante una situación nueva e imprevista. El principal sentimiento es el deseo de que sobreviva.
- Negación del daño: etapa marcada por la hiperactividad familia y la búsqueda de soluciones imposibles. Se tiene confianza en que el paciente se pondrá bien y la vida volverá a ser la misma de antes.
- Cólera: contra la situación en la que se ven inmersos de golpe, y en su caso, el duelo, la autoculpabilidad.
- Depresión: Constituye el momento de oscuridad, de ausencia de expectativas y pérdida de autoestima. Se tiene la certeza de que la vida del afectado no volverá a ser la de antes.
- Adaptación: o la búsqueda de salidas adaptadas a la nueva situación. Se realizan las modificaciones pertinentes en la familia, con la consiguiente redefinición de expectativas y relaciones familiares.
En este sentido los expertos señalan que la superación del impacto psicológico causado por una lesión cerebral grave puede llegar a ser más lenta que la adaptación física.
Si intentamos traducir este esquema situacional a patologías concretas y frecuentes se observa:
- Familiares : Depresión: tristeza, cansancio… Ansiedad: inquietud, nerviosismo… Quejas somáticas: problemas de sueño, alimentación…, etc.
- Afectados: Irritabilidad, Falta de motivación, Infantilismo, Ansiedad, Labilidad emocional, Baja autoestima, etc.
Para paliar esta situación es fundamental un tratamiento y apoyo psicológico enmarcado dentro de un equipo multidisciplinar y encaminado a aliviar el nivel de estrés y ansiedad en los primeros momentos y con el tiempo, intentar conseguir la adaptación a la situación actual, y la autonomía y funcionalidad de los diferentes miembros de la familia.
Fisoterapia
Las lesiones producidas por un daño cerebral sobrevenido deben ser tratadas por un equipo multidisciplinar en el que se incluye la fisioterapia. El equipo trabaja estableciendo unos objetivos conjuntos para poder proporcionar al afectado la mayor autonomía posible, para que recupere la mayor independencia en su vida diaria y en su vida de relación. La fisioterapia en concreto busca esta independencia tratando los trastornos motores y sensitivos derivados del daño cerebral, facilitando los patrones normales de movimiento.
Según el área del cerebro afectada y la extensión de la lesión vamos a encontrar secuelas muy distintas de un daño cerebral a otro. Además, el estado de ánimo del afectado, las ganas de colaborar, la edad, la situación socio-familiar de cada uno, etc., son factores que influyen en su rehabilitación. Por todo esto, es necesario hacer una evaluación detallada a partir de la cual se establecerá un tratamiento fisioterápico individual y personalizado.
Para obtener los mejores resultados rehabilitadores, es importante que el tratamiento de fisioterapia empiece lo antes posible tras la lesión (por regla general, se iniciará antes de las 24 horas después del accidente).
En caso de que el afectado entre en un estado de coma estable (fase del despertar, fase vegetativa ) es conveniente que reciba fisioterapia que consistirá en:
- Mantener la función respiratoria y trastornos de la deglución
- Mantener la amplitud articular y evitar complicaciones cutáneas y ortopédicas mediante movilización del paciente y cambios posturales
- Recuperar las aferencias sensoriales mediante el mayor número de estimulación posible (hablándole, tocándole, poniéndole música, mostrándole colores, olores.)
Una vez que sale del coma, se ven las secuelas y a partir de estas, se organiza la recuperación del afectado con participación activa del mismo. En general, el tratamiento buscará:
- La reeducación postural
- La normalización del tono muscular
- La adquisición de reacciones posturales, volteos, reacciones de enderezamiento
- La estimulación del lado indemne para facilitar la reconstrucción sensitiva y el autorreconocimiento del esquema corporal deteriorado
- Mejorar el control de las posiciones sentado, de pie y de la marcha
- Mejorar la coordinación, el control de movimientos
- La reeducación de la marcha
La duración de cada sesión debe ser de una hora aproximadamente, tiempo que necesita el sistema nervioso central para una reorganización plástica. En una fase inicial conviene recibir el tratamiento como mínimo una vez al día (cuanto más mejor). Tras una progresiva consolidación de movilidad y recuperación de funciones se puede reducir a dos o tres veces por semana. Una vez que el objetivo se convierte en el mantenimiento de movimientos y funciones recuperadas, se puede reducir aún más pero nunca conviene abandonarlo por completo a menos que el afectado haya recuperado totalmente su estado anterior.
Terapia ocupacional
El tratamiento en terapia ocupacional dependerá de las alteraciones físicas, psíquicas y/o sensoriales que presente la persona afectada de DCS, pero siempre utilizará la actividad para la compensación, superación o suplencia de la deficiencia.
El objetivo de la intervención es restaurar, fortalecer y mejorar el desempeño de aquellas destrezas y funciones esenciales para la adaptación y productividad así como disminuir o corregir patologías. Interesa, fundamentalmente, la capacidad para desempeñar con satisfacción para sí mismo y otros aquellas tareas y roles esenciales para la vida.
Es por ello, que tanto la evaluación como el tratamiento de las personas que han sufrido un DCS se debe realizar desde un punto de vista holístico para actuar sobre los problemas y no concentrarse en un trastorno aislado.
Se han de considerar tres componentes del desempeño funcional:
Componente sensorio-motor: es importante actuar para conseguir una integración sensorial (conocimiento sensorial y destrezas preceptúales), integración neuromuscular (tono muscular, resistencia y control postural) e integración motora (tolerancia a la actividad, coordinación motora gruesa, integración bilateral, praxis, coordinación motora fina, destreza motora e integración viso-motora).
Componente cognitivo: se debe actuar sobre aspectos como el reconocimiento, campo de atención, memoria, realización de secuencias, categorización, formación de conceptos y operaciones intelectuales en el espacio.
Componente psicológico y destrezas psicosociales: si bien no se va a intervenir directamente sobre estos aspectos, si es fundamental tenerlos en cuenta y trabajarlos indirectamente. Interesa cuales son los intereses y el rol de la persona, como inicia y realiza la actividad, cual es concepto de sí mismo y el control sobre sí, como hace uso y maneja el tiempo, su conversación y conducta social.
Una parte importante en el tratamiento es la que trata de la compensación. Cuando debido a la lesión no se puede restablecer una función, es necesario recurrir al uso de ayudas técnicas que suplirán la deficiencia y permitirán que la persona realice actividades con independencia. Estas ayudas van desde dispositivos para la alimentación, higiene, vestido o marcha, hasta adaptaciones para el hogar.
El terapeuta deberá valorar la adaptación más idónea para la persona y llevará a cabo el entrenamiento en su uso siempre y cuando sea necesario.
